Kiedy powinienem rozpocząć leczenie? Jak długo muszę oglądać i czekać? Te pytania są typowe dla osób żyjących z CLL. Dr Steven Coutre, czołowy naukowiec z Uniwersytetu Stanford, dołącza do naszego programu, aby wyjaśnić, w jaki sposób udoskonalone testy i obiecujące terapie skojarzone mogą zmienić podejście do leczenia pierwszego rzutu.
Ten program HealthTalk jest obsługiwany przez nieograniczony grant edukacyjny od firmy Berlex.
Spiker:
Witaj w programie HealthTalk CLL. Wsparcie tego programu zapewnia nieograniczony grant edukacyjny firmy Berlex. Dziękujemy im za zaangażowanie w edukację pacjentów. Zanim zaczniemy, przypominamy, że opinie wyrażone w tym programie są wyłącznie poglądami naszych gości. Niekoniecznie są to poglądy HealthTalk, naszego sponsora lub jakiejkolwiek zewnętrznej organizacji. Jak zawsze, skonsultuj się ze swoim lekarzem, aby uzyskać poradę medyczną, która jest dla ciebie najbardziej odpowiednia.
Andrew Schorr:
Witam serdecznie. Jestem Andrew Schorr. Przez wiele lat lekarze stosowali podejście polegające na czuwaniu i oczekiwaniu na leczenie wczesnej fazy CLL. Wiem, kiedy po raz pierwszy zdiagnozowano CLL ponad 10 lat temu, miałem do czynienia z wieloma decyzjami, kiedy rozmawiałem z moim lekarzem. Kiedy powinno się rozpocząć leczenie i czy tę decyzję należy rozważyć, jakie leczenie było dostępne i jak długo może ono być skuteczne? Czy chcieliśmy rozpocząć tykanie zegara? W tym przypadku nasza dyskusja dotyczyła pojedynczego agenta fludarabiny lub Fludary, a to było w zasadzie to, co było dostępne w tym czasie poza badaniem klinicznym.
Z nami dzisiaj w tym programie będziemy się uczyć, i-wait jest najlepszym podejściem do leczenia pierwszego rzutu, a naszym gościem jest ekspert CLL, dr Steven Coutre. Dr Coutre jest profesorem medycyny w hematologii na Uniwersytecie Stanford University School of Medicine w Palo Alto w Kalifornii. Dr Coutre, dziękuję za bycie z nami w HealthTalk.
Dr. Steven Coutre:
Dziękuję za zaproszenie.
Andrew:
Dr. Coutre, kiedy ktoś jest podejrzewany o CLL, jakie są testy? Czego szukasz?
Dr. Coutre:
Cóż, często pojawia się u kogoś, kto niekoniecznie musi mieć jakiekolwiek objawy. Oni wykonują pracę krwi z jakiegoś innego powodu, być może rocznego fizycznego, a ich lekarz zauważa, że ich liczba białych krwinek jest podwyższona, głównie białe komórki zwane limfocytami. To często pierwszy krok w kierunku ustalenia tej diagnozy.
I choć jest to białaczka, co oznacza, że obejmuje szpik kostny, nie musimy koniecznie wykonywać badania szpiku kostnego, aby ustalić diagnozę. Przesyłamy więc próbkę krwi do testu zwanego cytometrią przepływową i naprawdę ma ona charakterystyczny zestaw znaczników, które można wykryć, które naprawdę ustanawia diagnozę.
Andrew:
Jakie są niektóre z tych markerów?
Dr. Coutre:
Cóż, demonstrujesz, że komórki są tak zwane limfocytami B, a nie limfocytami T, i mają inny marker o nazwie CD5 na swojej powierzchni, który nie jest obecny w normalnej komórce B.
Andrew:
A moje rozumienie CLL to nasze ciała, w szpiku kostnym robią zbyt wiele białych komórek, w tym przypadku komórki B, jeśli jest to przewlekła białaczka limfocytowa z limfocytów B. Ale nie są one skuteczne ani nie są dojrzałymi komórkami. Czy te wyglądają inaczej pod mikroskopem?
Dr. Coutre:
Niekoniecznie. Mogą wyglądać jak zwykłe limfocyty. Czasami są nieco większe. Ale diagnostycznie nie można było spojrzeć na tę komórkę i stwierdzić, że jest to z pewnością komórka CLL. Ale na szczęście testowanie, o którym wspomniałem bardzo łatwo, pokazuje, że nie są to normalne komórki B.
Andrew:
Wykonujesz cytometrię przepływową. Teraz, w miarę postępów, czy dokonaliśmy zmian w rodzaju cytometrii przepływowej, które możesz zrobić, by powiedzieć coś więcej niż tylko, czy jest to C-komórka CLL, ale czy jest to jakiś podtyp CLL?
Dr Coutre:
Nie musieliśmy naprawdę podtypować choroby w przeciwieństwie do, na przykład, niektórych chłoniaków. Ale mamy dodatkowe testy, które możemy zrobić, aby dostarczyć pacjentom więcej informacji na temat prognozy.
Andrew:
Opowiedz nam o tych testach. Jednym z terminów, o których mówiliśmy w naszych programach i pacjencie wiemy, chociaż nie zawsze jesteśmy jednoznaczni, jest np. Test FISH [fluorescencja in situ]
Dr. Coutre:
Cofnijmy się więc i opowiedzmy o naszych tradycyjnych czynnikach prognostycznych. To ma związek z naszym systemem przemieszczania. Więc prawdopodobnie wiesz z wielu rodzajów raka, że ten etap może być bardzo ważny, zarówno dla wyboru leczenia, jak i prognozy.
Dzięki CLL mamy bardzo prosty system pomostowy, który opiera się na liczbie krwinek, twoim badaniu na przykład powiększone węzły chłonne lub powiększona śledziona. I używamy tych informacji do klasyfikowania osób z etapu 0, który jest najbardziej korzystny, aż do etapu IV, który jest najbardziej zaawansowany. Ten system inscenizacji, nazwany na cześć Dr. Kanti Rai, bardzo dobrze nam służył przez ostatnie kilkadziesiąt lat. To jest bardzo proste. Nie wymaga skomplikowanych testów i daje wiele informacji.
Problem polega na tym, że większość osób jest podobna do osoby, którą opisałem na początku. Nie mają objawów i należą do, powiedzmy, niższej kategorii scenicznej. I ci ludzie, oczywiście, chcą wiedzieć, jak będą robić, jakie są ich prognozy? Chcielibyśmy więc móc wydzielić tę grupę i podać dodatkowe informacje. I tu właśnie pojawiają się niektóre z nowych testów prognostycznych.
Teraz wspomniałeś o jednym zwanym FISH. To odnosi się do patrzenia na chromosom. W przypadku wielu białaczek nieprawidłowości chromosomowe są bardzo ważne w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia, w określaniu rokowania. W przypadku CLL początkowo nie mogliśmy znaleźć żadnych ostatecznych nieprawidłowości, które dałyby nam wiele informacji na temat choroby, ale to było oparte na testach przeprowadzonych na szpiku kostnym.
Mamy nowszą metodologię, zwaną FISH , które możemy wykorzystać na krwinkach, dzięki czemu możemy po prostu użyć próbki krwi bez konieczności pobierania próbki szpiku kostnego. I używamy bardzo specyficznych sond, które szukają bardzo specyficznych anomalii. Typowy panel może zawierać cztery z tych sond, które szukają nieprawidłowości w chromosomach 11 lub 13 lub 12 lub 17. Daje nam to również wiele dodatkowych informacji na temat tego, jak pacjenci mogą wykonywać średnio, zarówno jeśli chodzi o czas, w leczenie i ogólne prognozy.
Andrew:
Okej. Więc w Stanford, jednym z wiodących ośrodków, czy rutynowo wykonujecie FISH na wczesnym etapie pacjenta, aby następnie przeprowadzić z pacjentem tę dyskusję na temat tego, czy leczenie powinno być wcześniej czy później, czy może to być choroba dla nich?
Dr. Coutre:
Zwykle wykonujemy [testy FISH]. Jednak najpierw mam tę dyskusję z pacjentem. Wyjaśniam, co te testy mogą zrobić, jakie informacje mogą nam dać, ale wyjaśniam również, że w wielu przypadkach niekoniecznie wpływa to na decyzję o leczeniu lub nieleczeniu. To może się zmienić i jest to przedmiotem ostatnich badań klinicznych. Ale myślę, że musisz przeprowadzić świadomą dyskusję z pacjentem na temat tego, co ta informacja oznacza, zanim pójdziesz do przodu i zamówić testy.
Andrew:
OK. Wspomniałeś niektóre z tych różnic chromosomowych. A co z tym terminem, który czasem słyszymy, status mutacji CLL? Skąd to się bierze i jak to rozumiesz?
Dr. Coutre:
To kolejna bardzo ważna kategoria pod względem prognozy. W każdym z nas, nasze normalne komórki B przechodzą proces dojrzewania. Zdobywają pewne mutacje, które pozwalają im rozpoznać to, co nazywamy antygenami, rzeczy, które są nam obce, ponieważ są ważną częścią naszego normalnego układu odpornościowego. To normalny proces.
Ale z CLL, ty również masz komórki B poddane temu procesowi, ale są inne mechanizmy w grze, które determinują ich los, które określają, że nie są one normalnymi komórkami B ale częścią tej białaczki. Możemy mieć zmutowane geny immunoglobulin w tych komórkach B, podobnie jak normalne komórki B, i możemy mieć niezmutowane geny immunoglobulin.
I choć może się to wydawać sprzeczne z intuicją, ci, którzy są zmutowani, gdzie masz wiele zmian w tym genie, mają przeciętnie lepsze prognozy. Wydłużają się, zanim potrzebują leczenia. Podczas gdy ci, którzy są nieutuszeni, mają tendencję do wcześniejszego postępu i potrzebują leczenia wcześniej.
Tak jak niektóre nieprawidłowości chromosomów mogą różnicować jednostki z punktu widzenia prognostycznego, ten status mutacji daje nam jeszcze trochę informacji. Faktycznie, status mutacji jest obecnie prawdopodobnie najlepszym predyktorem przebiegu choroby, ale nie jest jedynym predyktorem.
Andrew:
Czy status mutacji jest określony tym testem FISH, czy jest to inny sposób?
Dr. Coutre:
Nie jest. Nie jest to określone przez test FISH. To kolejne badanie wykonane w laboratorium. Ale jest to bardziej wyrafinowany test. To nie jest test, który jest jeszcze szeroko dostępny. Niektóre z głównych komercyjnych laboratoriów, które lekarze często wysyłają próbki, aby tego nie oferować. W rzeczywistości wiele dużych ośrodków akademickich nie oferuje jeszcze takich testów. Ponieważ coraz więcej wiemy o tym i jego znaczeniu, myślę, że trafi on do rutynowych testów, które są dostępne dla lekarzy, kiedy próbują zarządzać swoimi pacjentami.
Andrew:
W ostatnim roku lub dwóch pacjenci z CLL słyszeli ten termin, ZAP-70, i próbują być pewnymi testami i standardami, które się do tego wyłaniają. Co to jest ZAP-70? Jakie są testy na to? Czy są wiarygodne? A potem zamierzamy to wszystko ze sobą połączyć, jeśli tak, doktor Coutre, i zapytać, jak oceniasz, co robić?
Dr. Coutre:
To jest nasza trzecia kategoria. ZAP-70 jest także markerem komórek, zwanych białkiem związanym z zeta. Co ciekawe, u normaliów nie znaleziono go w komórkach B, ale znaleziono go w limfocytach T. Ale w C-komórkach B można zauważyć zwiększoną ekspresję tego markera u niektórych pacjentów.
Początkowo odkryto, ponieważ ludzie próbowali znaleźć coś, co łatwiej było przetestować, co korelowało ze statusem mutacji. Ponieważ testowanie mutacji było trudniejsze, chcieli łatwiejszego testu. A ZAP-70 można wykonać za pomocą cytometrii przepływowej. Więc można sobie wyobrazić włączenie go podczas wstępnego testowania pacjenta.
Problem polega na tym, że naprawdę nie jest jeszcze gotowy na najlepszy czas. Wystąpiły pewne trudności techniczne w uzyskaniu wiarygodnych wyników, którym można zaufać. Mimo że jest to powszechnie dostępne i można je zamówić i uzyskać wynik, myślę, że nadal musimy być sceptyczni wobec tego wyniku. Prawdę mówiąc, byłbym niezdecydowany, aby użyć ZAP-70 jako jedynego powodu, aby na przykład rozpocząć leczenie u pacjenta.
Andrew:
Chcę cię zapytać o termin, który również słyszymy, p53. Co to znaczy?
Dr. Coutre:
Więc p53 jest tak zwanym genem supresji guza i wiemy, że odgrywa to bardzo ważną rolę w wielu różnych nowotworach, nie tylko w CLL. Jest obecny na chromosomie 17, a więc jedną z nieprawidłowości, które możemy wykryć za pomocą FISH, jest delecja części chromosomu 17. I tak się dzieje, gdy zlokalizowany jest gen supresorowy nowotworu, p53. Dzięki temu można uwolnić mechanizm kontroli choroby, czyniąc ją postępującą, czyniąc ją bardziej aktywną, jeśli zechcesz. Tak więc, ta nieobecność p53 lub delecja części chromosomu 17, którą możemy przetestować za pomocą FISH, uważana jest za gorszy czynnik prognostyczny.
Andrew:
W [Amerykańskim Towarzystwie Onkologii Klinicznej] (ASCO ) - co było dość niedawne - spotykasz się z innymi ekspertami CLL z całego świata i mówisz: "Dobra, mamy te testy". Mamy pewne, które naszym zdaniem dostarczają nam wielu informacji. Kiedy robimy to wszystko razem, co robimy z tymi informacjami? Czy traktujemy niektórych ludzi wcześniej, czy też wciąż czekamy, aż dojdą do późniejszego etapu?
Dr. Coutre:
Tradycyjne podejście do wcześniejszych pacjentów, czyli tych, którzy nie mają objawów na niższym poziomie, opiera się na próbach klinicznych pokazujących, że leczenie za pomocą leków, które mieliśmy wtedy - na przykład, chlorambucil, w porównaniu do czekania aż do kogoś progresji, a następnie leczenia - nie robi różnicy. Ludzie nie żyli dłużej, nawet jeśli traktowaliście ich wcześniej. Można jednak twierdzić, że, cóż, może to dlatego, że nie był to szczególnie dobry lek.
Teraz są dwa czynniki. Mamy lepsze leki, lepsze kombinacje. Po drugie, mamy lepsze testy. Te czynniki prognostyczne pozwolą nam zidentyfikować podgrupy osób, których nasz system inscenizacji nie jest w stanie określić, kto prawdopodobnie skorzystałby z wcześniejszego leczenia. Tak więc, w rzeczywistości, jest to temat niektórych niedawno rozpoczętych badań klinicznych i dużego badania klinicznego, które rozpocznie się w Stanach Zjednoczonych. W związku z tym ponownie przeanalizujemy tę kwestię dotyczącą wyczekiwania na wczesnych etapach pacjentów, którzy nie mają objawów. .
Wszyscy zostaną przetestowani pod kątem tych czynników prognostycznych. Na przykład w badaniu przeprowadzonym w USA, jeśli pacjent ma niezmutowany profil immunoglobuliny, będzie się kwalifikował. Zostaną one następnie losowo wybrane, aby zastosować tradycyjne podejście do oczekiwania i wczesnego leczenia z użyciem kombinacji dwóch leków, których używamy do leczenia pacjentów z CLL.
Andrew:
Jakie są leki w tej próbie?
Dr. Coutre :
Jednym z nich jest wspomniany lek, Fludara lub fludarabina. Drugim jest monoklonalne przeciwciało zwane rytuksymabem. Tak więc ta kombinacja została użyta do leczenia pacjentów i zostanie przetestowana w tym badaniu.
Można sobie wyobrazić, że być może to pacjenci, którzy mają niektóre z tych innych nieprawidłowości, naprawdę skorzystają na tej wczesnej interwencji. Ale potrzebujemy tych odpowiedzi i myślę, że na szczęście mamy teraz narzędzia, aby uzyskać te odpowiedzi.
Andrew:
Dr. Coutre, wspomniałeś, że masz teraz szerszy wachlarz terapii, w tym nowe zatwierdzone metody leczenia CLL poza chlorambucilem lub Leukeranem. Co to są? Jakie są niektóre z twoich kombinacji poza fludarabiną i Rituxanem [rytuksymabem], na które patrzysz?
Dr. Coutre:
Mamy drugie przeciwciało monoklonalne, zwane alemtuzumabem, które jest tradycyjnie stosowane u pacjentów z nawracającą chorobą, u których zawiodły inne terapie. To zaczyna być postrzegane zarówno w połączeniu z lekami, takimi jak fludarabina, jak również w ramach wcześniejszego leczenia choroby.
Zaczynamy również uczyć się, że może istnieć różnica w sposobie reagowania pacjentów na różne leki, które użyj na podstawie niektórych z tych testów, które już omówiliśmy. Na przykład ci, którzy mają delecję chromosomu 17, utratę genu supresorowego, p53, mogą lepiej reagować na niektórych naszych agentów w porównaniu z innymi.
Więc zaczynamy się uczyć, że możemy wyglądać trochę bardziej dokładnie na pacjentach i bądź trochę mądrzejszy nie tylko wtedy, gdy zaczynasz terapię, ale także jakie leki wybrać na podstawie niektórych z tych cech.
Andrew:
Po prostu wspomnę o naszej publiczności, że nagrywamy również wywiad po tym spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej z dr Peterem Hillmenem, ekspertem CLL z Wielkiej Brytanii, gdzie omawialiśmy leczenie.
A więc biorąc pod uwagę rzeczy, które dr Hillmen studiował i o czym rozmawiamy z czynnikami prognostycznymi, doktor Coutre, w głowie pacjenta krąży znacznie więcej. Więc jakie powinny być rozmowy z ich bardziej ogólnikowym onkologiem, w jaki sposób ma to do nich zastosowanie?
Dr. Coutre:
Wydaje mi się, że warto zastanowić się nad czynnikami prognostycznymi i ich znaczeniem, jaki rodzaj informacji może dać pacjentowi, nawet jeśli końcowym rezultatem jest to, że nadal będziemy czekać i czekać podejście. Z pewnością jest to bardzo odpowiednie dla wielu pacjentów. Ale te testy prognostyczne mogą przynajmniej dać im dodatkowe informacje na temat tego, czego się spodziewać.
A następnie często dla pacjentów, którzy przeszli wcześniej leczenie, niektóre z tych czynników mogą pomóc lekarzowi zdecydować, co powinni wybrać najlepsi agenci do następnego kursu leczenia. Myślę, że jest to dziedzina, która ewoluuje, jak również zyskujemy więcej doświadczenia w stosowaniu tych kombinacji i wiemy, w jaki sposób pacjenci reagują na nie w oparciu o niektóre z tych testów.
Andrew:
Jedno z pytań, które zawsze myślałem co do tego, kiedy zacząć leczenie, nie chciałem mieć terapii, która wykluczałaby mnie z procesu lub po prostu nie sprawiłaby, żebym nie był kandydatem na jakąś nowszą, lepszą terapię lub kombinację, która może zejść z drogi.
Dr Coutre:
Dla większości osób, u których po raz pierwszy zdiagnozowano, są one na niższym etapie i nie mają objawów. I tak naprawdę nie ma żadnego uzasadnienia dla leczenia tego pacjenta, chyba że ma on znaczące objawy lub choroba przechodzi na wyższy poziom.
Na szczęście - i wiele osób jest zainteresowanych może być leczonych wcześniej - będziemy mieć te dostępne dla nich badania kliniczne z punktu widzenia tej wczesnej interwencji. Myślę więc, że będzie dużo entuzjazmu, nie tylko wśród pacjentów, ale wśród onkologów środowiskowych w tego rodzaju podejściu.
To nie zamyka drzwi do późniejszego leczenia. Kiedy zaczynasz mówić o leczeniu pacjentów, którzy przeszli wcześniej leczenie, sposób, w jaki patrzysz na to, jest dla tej osoby, jaki jest jej stan, co powoduje najwięcej problemów? Czy to jest problem z krwinkami? Czy to duże węzły chłonne? A w jaki sposób możemy użyć tych różnych agentów, o których wiemy, i które mają różne działania w najlepszy możliwy sposób, aby uzyskać odpowiedź, której szukamy?
Andrew:
A więc to przypomina badania kliniczne, a ja myślę, że to się odnosiło. Byłem w badaniu klinicznym. Myślę, że zrobiło to wielką różnicę w teście FCR. I jestem pewien, że zgodziłbyś się ze mną, że jeśli pomożemy ci, będąc w odpowiednich dla nas próbach, to naprawdę może zmienić oblicze sposobu, w jaki traktujemy tę chorobę.
Dr. Coutre:
Absolutnie. Myślę, że kiedy spojrzysz wstecz i zapytasz: "W jaki sposób zrobiliśmy postępy w leczeniu tej choroby?" - nieuchronnie pochodzi z badań klinicznych. Wielu ludzi się ich boi. Myślą, że są to świnki morskie, ale tak naprawdę nie jest tak. Naszym obowiązkiem jest zaprojektowanie badań klinicznych, które mają sens, aby ludzie mogli być entuzjastycznie nastawieni do uczestnictwa w nich, aby czuli, że mogą z nich skorzystać. Raz po raz, myślę, że pokazaliśmy, że otrzymujemy odpowiedzi, które okazują się ważne.
Można spojrzeć na te początkowe testy "obejrzyj i czekaj". Wyobrażam sobie, że każdy chciał być traktowany. To ma sens. Zdiagnozowano u ciebie raka, czy nie chciałbyś być za niego traktowany? Ale pokazali nam, że wielu pacjentów nie musiało rozpoczynać terapii od razu.
Naszym obowiązkiem jest wykazanie, że te lepsze leki, które mamy, mogą mieć wpływ na niektórych pacjentów, mogą poprawić ich jakość. jakość życia i może pomóc im żyć dłużej.
Andrew:
Ale to określenie najlepiej jest określić w ramach badania klinicznego.
Dr. Coutre:
To jedyny sposób, szczerze mówiąc. Jest to jedyny sposób, aby uzyskać te odpowiedzi, aby naprawdę móc powiedzieć nowo zdiagnozowanym pacjentom: "To właśnie pokazały nam te badania, dlatego robimy to, co robimy. Dlatego właśnie rekomendujemy to leczenie dla ciebie. " To jedyny sposób, żebyśmy naprawdę posunęli się naprzód.
Andrew:
Dr. Steven Coutre, wiem, że wszyscy przyłączają się do mnie w brawach za pracę, którą ty i twoi koledzy robicie, zarówno w Stanford, jak i na całym świecie. Myślę, że to ekscytujący czas. Dla tych z nas, którzy żyją nadzieją, mamy nadzieję być bardzo, bardzo długoterminowym warunkiem. Wiem, że to jest to, na co mam nadzieję. Fakt, że masz lepsze testy, mamy nadzieję, że podejmujemy mądrzejsze decyzje, a ty masz więcej badań do przodu. [To] brzmi bardzo zachęcająco. Na pewno się zgodzisz.
Dr. Coutre:
Zdecydowanie. To bardzo ekscytujący czas, jak sądzę, wiedzieć, że naprawdę mamy więcej możliwości w leczeniu pacjentów. Jesteśmy mądrzejsi o tym, jak wybieramy sposób traktowania osób. Sądzę, że równie ważne, że możemy podać pacjentom więcej informacji. Możemy dać pacjentom nadzieję, że robimy te kroki, my idziemy dalej.
Andrew:
Cóż, dziękuję bardzo. Naszym gościem był dr Steven Coutre z Comprehensive Cancer Center na Uniwersytecie Stanforda w Palo Alto w Kalifornii.
Nazywam się Andrew Schorr. Od każdego z nas w HealthTalk życzymy Tobie i Twojej rodzinie najlepszego zdrowia.
