W ER na ból głowy: czy to może być udar? |

WTOREK 24 września 2013 r. - Czasami ból głowy to tylko ból głowy, ale czasami jest to znak że masz rodzaj udaru nazywanego krwotokiem podpajęczynówkowym (SAH). Co dzieje się, gdy lekarze zajmujący się pogotowiem ratunkowym nie rozpoznają tej możliwości?

Każdego roku dochodzi do wielu nierozpoznanych udarów mózgu, szczególnie w przypadku udaru spowodowanego krwotokiem, w którym 20 procent przypadków może pozostać niezdiagnozowanych. Krwotok podpajęczynówkowy (SAH) jest rodzajem udaru z najwyższym wskaźnikiem niedostatecznej diagnostyki.

Wczesna diagnoza udaru jest krytyczna dla korzystnych wyników, ponieważ istnieją skuteczne terapie, które mogą zmniejszyć uszkodzenie mózgu i zapobiec niepełnosprawności lub śmierci. Wiele nierozpoznanych udarów ma miejsce w izbie przyjęć (ER) - najczęstszym miejscu, w którym pacjenci z ostrym udarem idą początkowo pod opiekę.

Ból głowy i niedokwalifikowana udar

Rozpoznanie SAH jest szczególnie problematyczne, gdy pacjent ma ostry ból głowy ale normalny egzamin neurologiczny. Ten rodzaj prezentacji stanowi około połowy przypadków SAH.

Obecny standard opieki nad oceną krwotoku podpajęczynówkowego wymaga czaszkowego TK u pacjentów z nagłym wystąpieniem silnych bólów głowy. W przypadku pacjentów, którzy mają niejednoznaczną diagnozę za pomocą tomografii komputerowej, wykonuje się diagnostyczne nakłucie lędźwiowe (LP lub "kranik kręgowy"). Ta dwuetapowa procedura (określana jako "CT-LP") może wykryć prawie wszystkie przypadki SAH, jeśli zostanie wykonana prawidłowo.

Wyzwanie polega na tym, że te procedury nie zawsze są wykonywane, a czasami są wykonywane niepoprawnie. Co ważne, nakłucie lędźwiowe może być również bolesne i może prowadzić do gorszych bólów głowy niż ból głowy, z którym pacjent wszedł.

Wynik? Około 6 procent wszystkich przypadków SAH zostało pominiętych w ER.

Nowe zasady wykrywania udaru mózgu z powodu bólu głowy

Potrzebujemy rozwiązania dla zapracowanych ER, aby zmniejszyć liczbę tych nieudanych diagnoz udarowych. Jeffrey Perry, lekarz medycyny i koledzy z Ottawa Hospital Research Institute w Kanadzie zaprojektowali i wdrożyli badanie opublikowane dzisiaj w czasopiśmie JAMA. Ich celem było udoskonalenie trzech zasad decyzji klinicznych dotyczących diagnozowania SAH u pacjentów, u których wystąpił ból głowy, który osiągnął szczyt w ciągu jednej godziny, a którzy byli czujni iw pełni zorientowani po przybyciu do ER.

Nowe badanie jest prospektywne, 10- kohortowe badanie kohortowe 2131 osób z ostrym bólem głowy, które trafiły do ​​uniwersyteckiego ER. Pacjenci nie tylko musieli być w pełni czujni i zorientowani, gdy przybyli na oddział ratunkowy, nie mogli doznać urazu głowy w ciągu ostatnich siedmiu dni, a początek bólu głowy nie mógł być dłuższy niż 14 dni. Pacjenci nie kwalifikowali się, jeśli mieli nawrót podobnych, podobnych bólów głowy lub zostali przeniesieni do szpitala z potwierdzonym SAH, wśród innych wykluczeń. Lekarze pogotowia wypełniali formularze dla 19 zmiennych klinicznych po zbadaniu pacjentów.

W tym nowym badaniu SAH zdefiniowano trzema kryteriami:

• Badanie CT pokazuje krwawienie w obszarze podpajęczynówkowym
• Xanthochromia (żółtawe przebarwienie) w płyn mózgowo-rdzeniowy
• Lub czerwone krwinki w końcowej probówce płynu mózgowo-rdzeniowego

Około 83 procent zakwalifikowanych pacjentów poddanych tomografii komputerowej, ale tylko 39 procent miało nakłucie lędźwiowe. Pacjenci byli monitorowani przez telefon w ciągu jednego miesiąca i sześciu miesięcy w celu ustalenia, czy mieli krwotok podpajęczynówkowy po wizycie w ER. Pacjenci byli również włączeni, jeśli mieli powtórne przyjęcie do SAH lub zapisy koronera wskazywały na SAH. Wszyscy pacjenci dodatni pod względem krwawienia podpajęczynówkowego zostali zaklasyfikowani jako SAH z początkowymi przypadkami zachorowania.

Najlepszy nowy model stworzony w badaniu (nazywany zasadą Ottawa SAH) zidentyfikował 100 procent z 132 przypadków SAH. Co ważne, w tym modelu nie pojawiły się fałszywe stwierdzenia, że ​​pacjent był "normalny", kiedy rzeczywiście miał SAH, nie było żadnych nieudanych przypadków. Inną cechą nowej zasady Ottawa SAH, przedstawionej poniżej, jest uwzględnienie "bólu głowy grzmot" oraz kryteriów "ograniczonego zginania karku podczas badania". Model zawierał również wszystkie cztery zmienne kliniczne dla jednej z testowanych reguł: wiek większy niż 40 lat, ból szyi lub sztywność, był świadkiem utraty przytomności i początku bólu głowy podczas wysiłku.

Szczegółowe informacje na temat przepisu dotyczącego krwotoku podpajęczynówkowego (SAH) w Ottawie

• Dotyczy pacjentów w stanie spoczynku starszych niż 15 lat z nowymi, ciężkimi, nieurazowymi (bez urazów fizycznych) bólami głowy osiągającymi maksymalne natężenie w ciągu godziny.
• Nie dla pacjentów z nowymi deficyty neurologiczne, poprzednie tętniaki, SAH, guzy mózgu lub nawracające bóle głowy (trzy lub więcej epizodów w ciągu 6 miesięcy lub dłużej).

Zbadaj, czy występuje jedna lub więcej z tych zmiennych wysokiego ryzyka:

1. Starsze niż 40 lat
2. Ból szyi lub sztywność
3. Świadomość utraty przytomności
4. Początek bólu głowy podczas wysiłku
5. Ból głowy "grzmot" (natychmiastowy ból maksymalny)
6. Ograniczone zgięcie szyi podczas badania

Zalety nowej reguły w diagnostyce udaru

Nie tylko może to pomóc lekarzom z ER w prawidłowym zdiagnozowaniu wszystkich przypadków SAH, udoskonalona zasada Ottawa SAH może zmniejszyć liczbę niepotrzebnych tomografii komputerowej i kręgosłupa i wciąż znaleźć 100 procent przypadków SAH . Stukanie w rdzeń kręgowy, jeśli nie zostanie wykonane prawidłowo, może doprowadzić do fałszywie dodatniego wyniku - to znaczy, że krew z samej procedury może wprowadzić błąd do wyniku, co może prowadzić do bardziej niepotrzebnych procedur (na przykład do dalszej angiografii naczyń w mózg).

W rzeczywistości autorzy oszacowali, że zastosowanie zasady Ottawa SAH nadal będzie prowadzić do 86 procent pacjentów poddawanych badaniom diagnostycznym. Najważniejsze jest to, że zasada SAH Ottawa prawdopodobnie nie zastąpi użycia skanu CT, ale reguła może zapewnić alternatywę w ustawieniach, gdzie CT-LP nie może być łatwo zastosowany.

Czy będzie to rozwiązanie dla zapracowanych ER, i czy można go wdrożyć w praktyce klinicznej?

Jest mało prawdopodobne, aby w tej chwili zmienić praktykę kliniczną. Jest to bardzo trudna dziedzina praktyki klinicznej, biorąc pod uwagę powagę krwotoku podpajęczynówkowego. Ogólnie rzecz biorąc, reguła musi być bardzo dokładna, jeśli chodzi o wykrywanie prawdziwych przypadków (to znaczy, że musi to być test wrażliwy, zgodnie z regułą Ottawa SAH), ale test, który reguła zastępuje, musi być nieskuteczny, ryzykowny lub uciążliwy. W przypadku krwotoku podpajęczynówkowego, CT nie jest żadnym z nich. Ponadto, zrewidowana Ottawa SAH nadal wymaga od lekarzy dobrych umiejętności diagnostycznych w celu ustalenia, że ​​pacjent prezentuje spełnia wszystkie pierwotne kryteria włączenia. Lekarze muszą zadbać o to, by stosować Regułę SAH Ottawa u pacjentów, którzy rzeczywiście spełniają kryteria włączenia i wykluczenia z badania.

Co możesz zrobić, gdy nagle pojawia się ból głowy

Co jest ważne dla pacjentów i ich rodziny członkowie do zapamiętania z tego badania?

Pacjenci z nagłym początkiem (sekundy do minut) bólu głowy, który osiąga szczyt intensywności (często określany jako "najgorszy ból głowy pacjenta") powinien zanotować czas, kiedy zaczyna się ból głowy i natychmiast wezwać 911 Istnieją skuteczne protokoły i zabiegi, które mogą ograniczyć szkody z SAH, jeśli zostaną wprowadzone wcześniej.

Jak podaje American Stroke Association, udar jest uleczalny i łatwy do pokonania.

Donna K. Arnett, doktor MSPH, jest Profesor i przewodniczący, Epidemiologia, University of Alabama w Birmingham i ich bezpośredni prezes American Heart Association.