Utrzymywanie dobrego stanu kości jest konieczne dla wszystkich kobiet i wymaga dodatkowej czujności dla kobiet z rakiem piersi. To niestety nie jest rzadkie, że rak piersi rozprzestrzenia się na kości, a niektóre z metod leczenia, które powstrzymują raka piersi, również zagrażają zdrowiu szkieletu. Dr Katherine Weilbaecher wyjaśnia medycynę stojącą za przerzutami do kości i utratą masy kostnej, a także najlepsze sposoby leczenia tych stanów.
Ten program jest produkowany przez HealthTalk i jest wspierany przez nieograniczony grant edukacyjny z Novartis Oncology.
Spiker:
Witaj w tym programie edukacyjnym dotyczącym raka piersi HealthTalk. Wsparcie udzielane jest HealthTalk poprzez nieograniczony grant edukacyjny od Novartis Oncology. Chcielibyśmy im podziękować za zaangażowanie w edukację pacjentów. Opinie wyrażane na temat tego programu to wyłącznie opinie naszych gości. Niekoniecznie są to poglądy HealthTalk, naszego sponsora lub jakiejkolwiek zewnętrznej organizacji. I, jak zawsze, skonsultuj się ze swoim lekarzem, aby uzyskać poradę medyczną najbardziej odpowiednią dla ciebie. A oto twój gospodarz, Demetria Chester.
Demetria Chester:
Witaj i witaj. Mało znanym i często cichym powikłaniem raka piersi jest uszkodzenie kości. Niezależnie od tego, czy uszkodzenie jest spowodowane rozprzestrzenianiem się raka w kości, czy też jest skutkiem niektórych leków przeciwnowotworowych, kobiety żyjące z rakiem piersi mogą podjąć pozytywne kroki w celu ochrony zdrowia kości. Dołączenie do nas dzisiaj, aby pomóc nam zrozumieć te powikłania kostne, to dr Katherine Weilbaecher, adiunkt medycyny w Washington University School of Medicine w St. Louis. Badania Dr Weilbaecher koncentrują się na opracowaniu nowych metod leczenia raka piersi, w tym raka sutka, który rozprzestrzenił się na kości.
Dr. Weilbaecher, istnieją dwa typy powikłań kostnych, z którymi mogą spotkać się kobiety z rakiem piersi. Powiedz nam najpierw o metastazie kości lub rozprzestrzenianiu się raka w kościach.
Dr. Katherine Weilbaecher:
W przeważającej części wykonujemy bardzo dobrą robotę w leczeniu raka piersi, diagnozując ją na najwcześniejszych etapach, gdy jest ona zlokalizowana tylko na piersi. Ale czasami rak piersi może opuścić piersi i przełożyć się na węzły chłonne lub inne narządy. A najczęstszym miejscem przerzutów poza piersią są kości. U kobiet, u których występuje przerzutowy rak piersi, 75 procent będzie miało go w kościach.
Podczas gdy większość czasu możemy leczyć i złapać raka piersi, zanim przerzuci się, czasami nie mamy tyle szczęścia, i przerzuty do kość. Ogólnie, pierwsze oznaki przerzutów to ból w kości, a czasem złamanie. Jest to mniej powszechne, ale może się zdarzyć. Najczęstszym pierwszym objawem może być ból kości w określonym miejscu.
Demetria:
Jak leczysz przerzuty do kości?
Dr. Weilbaecher:
Na szczęście mamy wiele metod leczenia przerzutów do kości. Pierwsze leczenie polega na celowaniu w raka i możemy użyć chemioterapii lub terapii hormonalnej, aby spróbować bezpośrednio zabić komórki rakowe. Innym sposobem, w jaki traktujemy przerzuty do kości raka piersi bardziej szczegółowo, jest to, że jeśli rak piersi rozprzestrzenił się tylko na jedną lub dwie plamki w kości, użyjemy radioterapii do celowania i "spawania punktowego" w tym niewielkim obszarze, aby spróbować zabić raka komórki.
Innym bardzo ważnym leczeniem, które stosujemy u wszystkich kobiet z przerzutowym rakiem piersi do kości, są bisfosfoniany, które są lekami hamującymi osteoklasty, które są komórkami niszczącymi kość w naszym organizmie. W rzeczywistości bisfosfoniany, takie jak Zometa [zoledronian] i pamidronian [Aredia] są obecnie standardem opieki w leczeniu pacjentów z przerzutowym rakiem piersi do kości. Leki te są bardzo skuteczne w wzmacnianiu kości i zapobieganiu niektórym uszkodzeniom, które rak może wywoływać w kości.
Komórki rakowe w kości indukują nasze normalne komórki lub osteoklasty, aby rozbić i zniszczyć kości. To nie tylko osłabia kość, która może powodować złamanie, ale jest to bardzo bolesny proces. Te leki ukierunkowane na kość, bisfosfoniany, zmniejszają ból kości, wzmacniają kości i pomagają zapobiegać złamaniom i innym komplikacjom, takim jak hiperkalcemia i kompresja rdzenia kręgowego. Równie ważne, jak bezpośrednie zabijanie komórek nowotworowych za pomocą chemioterapii i terapii hormonalnej, a nawet miejscowej radioterapii, jest bisfosfoniany bardzo ważne w zapobieganiu powikłaniom, które występują z przerzutami do kości.
Demetria:
Porozmawiajmy o innym powszechnym powikłaniu kości, a to jest utrata masy kostnej spowodowana przez leczenie raka. Jakie leczenie może prowadzić do utraty kości i kto najczęściej choruje?
Dr. Weilbaecher:
Uważamy, że komórki nowotworowe nie tylko mogą wpływać na kości i osłabiać je, ale niektóre z naszych terapii, które zabijają komórki rakowe, mogą również osłabić kość. Zwłaszcza, że nasi pacjenci żyją dłużej i odnosimy większe sukcesy w walce z rakiem piersi, teraz uznaje się, że powinniśmy zwrócić uwagę na to powikłanie.
W szczególności, terapie w leczeniu raka piersi, takie jak terapie hormonalne, a nawet chemioterapia mogą powodują obniżenie poziomu estrogenu, a estrogen jest kluczowym czynnikiem, który utrzymuje nasze kości w dobrej kondycji. Wiemy, że po menopauzie, gdy poziom estrogenu spada, kobiety są szczególnie narażone na osteoporozę i utratę kości. I odkrywamy, że podobnie kobiety leczone z powodu raka piersi, w których stosujemy terapie hormonalne, które obniżają poziom estrogenu, tracą również minerał kostny i są narażone na osteoporozę i złamanie.
Kiedy stosujemy chemioterapię skierowaną przeciwko piersiom rak, czasami młodsze kobiety będą przechodzić menopauzę i mają niższy poziom estrogenu, a także będą szczególnie narażone na utratę kości.
Rodzaj raka piersi, jaki pacjent ma, określi, jakiego rodzaju terapie stosujemy. U kobiet z nowotworami, które eksprymują receptor estrogenowy, zwykle stosujemy terapie, które obniżają poziom estrogenu. Pacjenci ci są szczególnie narażeni na utratę kości związaną z terapią antyhormonalną i terapią inhibitorami aromatazy. Często jednak u pacjentów z nowotworami ujemnymi na receptor estrogenowy będziemy stosować chemioterapię. A ponieważ chemioterapia może obniżyć poziom estrogenów, nadal musimy zwracać uwagę na kości, ponieważ obniżenie poziomu estrogenu spowoduje większe ryzyko utraty kości. Ogólnie rzecz biorąc, u pacjentów z nowotworami, które eksprymują receptory estrogenu, będziemy stosować terapie, które są trochę bardziej toksyczne dla kości, ale u prawie wszystkich naszych pacjentów terapia może w rzeczywistości zmniejszać gęstość kości.
Nowsze terapie które zostały opracowane w celu leczenia raka piersi, które wyrażają receptor estrogenowy nazywane są inhibitorami aromatazy. Wcześniej używaliśmy tamoksyfenu do ukierunkowania na receptor estrogenu, ale teraz używamy inhibitorów aromatazy. Kobiety, które przeszły już menopauzę, mają bardzo mało krążącego estrogenu jajnikowego. Jednak wszyscy produkujemy testosteron, a testosteron ulega konwersji w naszym ciele na estrogen przez aromatazy [enzym, który przekształca androgenu w estrogen]. Inhibitory aromatazy blokują konwersję testosteronu na estrogen, więc kobiety po menopauzie otrzymujące inhibitory aromatazy mają bardzo niski poziom estrogenu. Podczas gdy komórki rakowe tego nie cierpią i jest to doskonałe w leczeniu raka piersi, przyspiesza to utratę kości i może osłabić kość.
Demetria:
Czy utrata kości jest taka sama jak osteoporozy?
Dr. Weilbaecher:
Osteoporoza to sytuacja, w której występuje wyjątkowo niski poziom minerałów kostnych, a kości są słabe i podatne na złamania. Osteoporoza jest zwykle określana przez niską zawartość minerałów kostnych. Jak wiemy, osteoporoza może następować po menopauzie, a utrata kości związana z terapią hormonalną i inhibitorami aromatazy może prowadzić do osłabienia kości i osteoporozy. Jeśli ta strata jest wystarczająco duża, rozwiniesz to, co nazywamy osteoporozą, i masz o wiele większe ryzyko złamania w tej sytuacji.
Demetria:
Czy powiedziałbyś, że teraz jest to standard dla wszystkich pacjentów leczonych z powodu raka piersi? mieć test na utratę kości?
Dr. Weilbaecher:
To powinno być standardowe. Teraz, kiedy dowiedzieliśmy się, że pacjenci przyjmujący inhibitory aromatazy lub młode kobiety w trakcie chemioterapii są narażeni na ryzyko utraty masy kostnej, bardzo ważne jest, aby na początku leczenia pacjentów monitorować za pomocą skanu DEXA, który jest skanem gęstości mineralnej kości , aby ocenić ich poziom minerałów kostnych.
Skanowanie DEXA zajmuje tylko około pięciu minut. Jest to małe promieniowanie rentgenowskie kości biodrowej lub kręgosłupa, które po prostu mierzy ile wapnia znajduje się w tym małym kawałku kości, który jest monitorowany. To nieinwazyjne. To nie boli. Jest to bardzo mała ilość promieniowania.
Jest to bardzo skupiona wiązka i możemy uzyskać ogromną ilość informacji o tym, ile wapnia rzeczywiście znajduje się w kościach. Sposób, w jaki odczyt DEXA jest czytany, to ilość wapnia, która jest w kości, w porównaniu do ilości wapnia, jaką 30-letnia kobieta miałaby w swojej kości. Szukamy, jak daleko jesteś od 30-letniej kobiety. Im mniej masz mineralnych kości, tym bardziej narażasz się na złamanie.
Kilka problemów: W przypadku pacjentów, którzy cierpią na osteoartrozy w kręgosłupie lub w biodrach, możesz uzyskać te małe kości, które mogą spowodować kości wyglądają, jakbyś miał w nich więcej wapnia niż jest naprawdę. Ale w przeważającej części, te skany są doskonałym sposobem monitorowania minerału kości.
Wszystkie kobiety są różne, a niektóre kobiety mogą rozpocząć leczenie raka piersi z bardzo niskim poziomem minerałów kostnych, a nawet osteoporozy. Te kobiety powinny od samego początku zwracać uwagę na swój szkielet. Inne kobiety mogą mieć wyjątkowo silne kości, a podczas gdy muszą być przestrzegane, nie ma natychmiastowej natychmiastowej interwencji. Kiedy zaczynamy u pacjenta terapię antyhormonalną, o której wiemy, że będzie ona narażać na duże ryzyko utraty kości, uzyskanie wyjściowej gęstości kości jest doskonałym pomysłem.
Demetria:
Ponieważ utrata kości jest możliwy problem z tymi lekami, czy rozpoczynasz jakieś leczenie zapobiegawcze, czy czekasz na objawy lub wyniki testu laboratoryjnego?
Dr. Weilbaecher:
Dla kobiet z rakiem piersi zawsze oceniam, czy otrzymują odpowiednią ilość wapnia i witaminy D w swojej diecie. Zawsze zachęcam do obciążania, ponieważ wzmacniają kości. Wyniki badania DEXA pomogą ustalić, co dalej.
Nie jest standardową opieką, aby zapobiegawczo podawać bisfosfoniany wszystkim, którzy są leczeni inhibitorem aromatazy. Istnieje jednak kilka badań klinicznych, w przypadku których czekamy na wyniki, aby ustalić, czy należy to zrobić. Obecnie standardem jest ocena gęstości mineralnej kości u pacjentów z osteoporozą. Standardową troską jest traktowanie tych kobiet środkiem antyresorpcyjnym, takim jak bisfosfonian. W przypadku pacjentów, którzy nie mają osteopenii lub osteoporozy, monitorowalibyśmy je, uzyskując skany DEXA.
Jeśli ktoś jest w grupie dużego ryzyka osteoporozy lub jeśli ma znaczną utratę masy kostnej monitorowaną przez DEXA, wówczas zainicjowalibyśmy -resorptive.
Demetria:
Jakie wskazówki dałbyś, jeśli chodzi o wczesne znaki ostrzegawcze? Oprócz ćwiczeń obciążających, zaprzestania palenia tytoniu, przyjmowania witamin, czy są rzeczy, na które kobiety powinny zwracać uwagę?
Dr. Weilbaecher:
Ogólnie utrata masy kostnej może być bezbolesna. Jednak można rozwinąć kompresję złamania kręgosłupa, co jest niezwykle bolesne. Nagłe pojawienie się bólu kości zdecydowanie powinno ostrzegać przed rozmową z lekarzem. Utrata wysokości: wykonanie pomiaru wysokości, kiedy przychodzisz do lekarza i jeśli zauważysz, że nie jesteś tak wysoki jak kiedyś, może to być oznaką rozwoju osteoporozy.
Ale są to zwykle późne znaki. Najważniejszą rzeczą, jaką mogą zrobić kobiety, jest upewnienie się, że regularnie monitorujemy gęstość mineralną kości. Jeśli pacjent jest na inhibitorze aromatazy, przez co najmniej pierwszy rok lub dwa będę podążał za tym co roku, aby upewnić się, że utrata kości nie przyspiesza.
Dr. Weilbaecher, wcześniej sugerowałeś skanowanie DEXA. Jakie inne testy stosujesz do monitorowania utraty kości związanej z leczeniem?
Dr. Weilbaecher:
Czasami otrzymamy prześwietlenie kręgosłupa, aby zobaczyć, jak dopasowują się kości kręgosłupa i czy straciłeś jakąkolwiek wysokość kręgosłupa. To kolejny sposób, który możemy monitorować. Pod względem testów laboratoryjnych możemy monitorować obrót kostny. Oznacza to, jak aktywne są te osteoklasty, które są komórkami niszczącymi kość, oraz osteoblasty, które są komórkami kościotwórczymi. Możemy wykonać badanie krwi i moczu, które również dają nam pojęcie o tym parametrze. Łącznie otrzymujemy obraz tego, jak silne są twoje kości.
Demetria:
Kiedy odkryłeś, że kobieta leczona z powodu raka faktycznie traci kości, jakie kroki podejmiesz?
Dr. Weilbaecher:
Jeśli badanie DEXA wykazuje, że pacjent ma poważną postać osteopeniczną, co oznacza, że ma mniej wapnia w kości lub osteoporozę, co oznacza, że ma bardzo niski poziom wapnia w kości, najczęściej zalecanym leczeniem byłby bisfosfonian.
Istnieje wiele różnych rodzajów bifosfonianów. Istnieją bisfosfoniany, które są pigułkami, takimi jak Fosamax [alendronian] lub Actonel [risedronate], które są powszechnie stosowane w osteoporozie. Istnieją dożylne bisfosfoniany, takie jak pamidronian lub kwas zoledronowy, które są powszechnie stosowane w przerzutowym raku piersi. Zastosowanie tych leków wykazano zarówno w badaniach dotyczących osteoporozy, jak iu pacjentów z przerzutowym rakiem piersi w celu wzmocnienia kości, zapobiegania złamaniom i zatrzymania dalszej utraty kości. Więc jeśli ktoś zdecydowanie ma niskokaloryczne minerały na skanie DEXA, pierwszym krokiem byłoby podanie bisfosfonianu w celu zatrzymania utraty kości.
Demetria:
Powiedziałbyś, że te bisfosfoniany są dość skuteczne, jeśli chodzi o zapobieganie dalszej utracie kości?
Dr. Weilbaecher:
Tak. W randomizowanych badaniach klinicznych wykazano, że bisfosfoniany zmniejszają złamania u kobiet z osteoporozą, a także mogą zapobiegać dalszemu zmniejszaniu utraty minerałów kości. Obecnie przeprowadzono kilka badań klinicznych u kobiet z rakiem piersi, które rozpoczynają stosowanie inhibitorów aromatazy, i czekamy na wyniki, jak dobrze bisfosfoniany zapobiegają utracie kości. Ale biorąc pod uwagę to, co wiemy, istnieją wszelkie oznaki, że pomogą one zatrzymać utratę. Kluczem jest to, że odbudowanie kości jest bardzo trudne, więc zamiast czekać, aż pacjenci stracą dużo kości, próbować interweniować wcześnie, zanim nastąpi zbyt dużo utraty kości.
Demetria:
Czy widzisz różnice między Aredia [pamidronian] a Zometa [kwas zoledronowy] pod względem skuteczności w utracie kości związanej z rakiem piersi?
Dr. Weilbaecher:
Aredia i Zometa są dożylnymi bisfosfonianami, które są bardzo silne w blokowaniu osteoklastów i zapobieganiu utracie masy kostnej. Zostały one ocenione u kobiet z przerzutowym rakiem piersi do kości i wykazano, że są one dość skuteczne w zapobieganiu złamaniom i zmniejszaniu bólu kości u kobiet z przerzutowym rakiem piersi. Zometa lub kwas zoledronowy jest silniejszy niż pamidronian przy zmniejszaniu funkcji osteoklastów. Kwas zoledronowy jest również oceniany w osteoporozie. Badania te zostały zakończone, a wyniki są oceniane, sprawdzając, jak skutecznie zapobiega utracie masy kostnej związanej z inhibitorami aromatazy w leczeniu raka piersi, a nie w otoczeniu przerzutowym. Kiedy te badania wyjdą, będziemy mieli doskonałe informacje.
Demetria:
Te wstrzykiwacze, mówiliście, że są silniejsi. Czy mają one także więcej efektów ubocznych?
Dr. Weilbaecher:
Ogólnie, bisfosfoniany, zarówno doustne, jak i IV, są dość dobrze tolerowane. Dożylne bisfosfoniany mają pewne małe działania niepożądane, ogólnie dobrze zarządzane klinicznie. Wykazano, że mogą wpływać na czynność nerek. Jednak, gdy wlewa się je powoli z odpowiednią ilością nawodnienia, w większości przypadków w badaniach nie zaobserwowaliśmy olbrzymiej ilości uszkodzeń nerek. U pacjentów z nieprawidłową czynnością nerek zaleca się zmniejszenie dawki bisfosfonianu i uważne obserwowanie tego. Ale jeśli podążasz za czynnością nerek i przez odpowiednią ilość czasu z odpowiednią ilością płynu, to ryzyko jest dość małe.
Niektórzy pacjenci zgłaszali uderzenia gorąca, flulike objawy po wstrzyknięciu dożylnego bisfosfonianu, który jest chwilowy. Często jest to dobrze leczone za pomocą Tylenolu [acetaminofenu] i nie może się zdarzyć za każdym razem. Ponownie, byłby to bardzo rzadki efekt uboczny.
Ponieważ bisfosfoniany wpływają na resorpcję osteoplastów, czyli w jaki sposób regulujemy poziomy wapnia w surowicy, niektórzy pacjenci zgłaszali objawy związane z przejściowym zmniejszeniem stężenia wapnia. Znowu byłoby to rzadkie i ogólnie biorąc, przyjmowanie doustnego wapnia pomogłoby.
Ostatnio zwrócono uwagę na rzadkie powikłanie obserwowane u pacjentów przyjmujących zarówno dożylne, jak i doustne bisfosfoniany, zwane martwicą kości szczęki. Związane jest to z bólem w jamie ustnej lub szczęce i odsłoniętą kością w dziąśle. Guma cofa się i widać kości szczękowe, a ta kość jest bardzo osłabiona. Uważa się, że pacjenci z dziąseł i chorobami zębów mogą być szczególnie narażeni na tę komplikację. Pacjenci, którzy są na sterydach lub którzy otrzymali promieniowanie w szczęce, są również szczególnie narażeni. Naukowcy próbują zrozumieć, w jaki sposób to się dzieje, ryzyko, czynniki wyzwalające i jak można je leczyć. Obecnie zalecenia są takie, że zanim pacjenci rozpoczną podawanie dożylnie lub doustnie bisfosfonianów, albo w celu osteoporozy, albo w przypadku przerzutów nowotworowych do kości, pacjentki pójdą do dentysty, leczą się dziąsła i stomatologiczną chorobę, a pacjenci doskonale zachowują zęby, aby zapobiec infekcje stomatologiczne.
Demetria:
Ogólnie rzecz biorąc, czy powiedziałbyś, że korzyści przewyższają ryzyko?
Dr. Weilbaecher:
Tak, mam.
Demetria:
Porozmawiajmy pokrótce o możliwych przyszłych terapiach powikłań kostnych. Czy są inne bisfosfoniany w badaniach klinicznych, które mogą być wkrótce dostępne dla pacjentów?
Dr. Weilbaecher:
Patrzy się na kilka innych podejść. Nie tylko dostępne są dożylne bisfosfoniany, kwas zoledronowy i pamidronian, ale także doustne bisfosfoniany, takie jak Fosamax i Actonel lub risedronian. Kolejny bisfosfonian stosowany w Europie jest obecnie zatwierdzony w tym kraju, ibandronate [Boniva], który występuje zarówno w postaci doustnej, jak i dożylnej i jest stosowany u pacjentów z osteoporozą.
Pod względem innych strategii, istnieją inne związki hamujące osteoklasty, które mogą blokować resorpcję kości, które są testowane w osteoporozie, a także w wywołanej terapią nowotworową utracie kości. Są one teraz w fazie III badań klinicznych. Na przykład istnieje przeciwciało ligandu RANK, które bezpośrednio blokuje osteoklasty. Jest to leczenie, które jest realizowane w badaniach klinicznych. Więc myślę, że będziemy mieli kilka możliwości wzmocnienia kości u pacjentów z osteoporozą, z wywołaną rakiem utratą kości i z przerzutami do kości.
Demetria:
Czy możesz podzielić się z naszą publicznością sposoby dla osób żyjących z rakiem piersi w celu ochrony ich zdrowia kości?
Dr. Weilbaecher:
Moi pacjenci często pytają mnie: "Co mogę zrobić, aby zwiększyć swoje szanse na pokonanie raka i utrzymanie zdrowia?" Od oceny badań, że rak lubi słabe kości, wszystko, co robisz, aby wzmocnić kości, nie tylko utrzymuje zdrowy szkielet, ale także sprawia, że twoje kości są mniej przyjazne rakowi. Przyjrzyj się, ile wapnia dostajesz w diecie. Zalecamy około 1200 miligramów wapnia, i chyba, że pijesz dużo mleka, które trudno dostać. Często pacjenci muszą uzupełniać suplementami wapnia.
Witamina D pomaga naszym ciałom wchłaniać wapń i wkładać go do kości, a witaminę D uzyskujemy naprawdę od światła słonecznego. Proszę moich pacjentów, aby spróbowali, aby ich skóra widziała słońce przez około 20 minut dziennie, jeśli to możliwe. A jeśli to nie jest możliwe, weź wapń [suplement] z suplementem witaminy D.
Pod względem tego, co powoduje, że nasze ciała biorą wapń z naszej diety i wkładają go do kości, ćwiczenia są najlepszym induktorem tego. Ćwiczenia obciążające, wykorzystujące kości i wywierające nacisk na kości, pomagają wnieść do nich wapń i wzmocnić je. Chodzenie jest wyjątkowym ćwiczeniem. Zejdź po schodach, jeśli to możliwe.
[Tutaj] kolejny ostatni punkt. Wielu moich pacjentów nie lubi przyjmować tabletek - kto to robi? Ale najlepszy czas na suplementację wapnia jest w nocy, tuż przed snem, ponieważ wtedy wapń jest najczęściej umieszczany w kościach.
Demetria:
Dziękuję, doktorze Weilbaecher. Rozmawialiśmy z Dr. Katherine Weilbaecher z Washington University w St. Louis. Od nas wszystkich w HealthTalk w Breast Cancer Education Network, jestem Demetria Chester. Życzymy Tobie i Twojej rodzinie najlepszego zdrowia.
